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domingo, 20 de diciembre de 2020

LA SITUACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD ARGENTINO, SUS PRINCIPALES PROBLEMAS Y LA NECESIDAD DE SU REFORMA.

 Por Juan Bautista GONZALEZ SABORIDO[i]

Abstract: Este trabajo pretende aportar una síntesis sobre la estructura y el funcionamiento del Sistema de Salud en Argentina. De manera específica se delinea la organización, cobertura y financiamiento del mismo y también se plantean sus características centrales y los vínculos que se generan entre el sector privado y público. Como conclusión de las características presentadas, se manifiesta la presencia de importantes problemas de eficiencia y equidad en el sector, que se traducen en barreras de acceso para garantizar en forma homogénea el derecho a la salud de la totalidad de nuestra población. Finalmente, se sugieren algunos ejes de una eventual reforma.

Palabras clave: Sistema Nacional de Salud, Derechos Humanos, Derecho a la Salud, Seguridad Social, Acceso y Equidad.

1.- Introducción:

La seguridad social es parte del sistema de protección que una sociedad construye a fin de brindar amparo frente a los riesgos que atraviesan todos los seres humanos a lo largo de la vida. En materia de salud, los países desarrollados de Europa y Canadá tienen sistemas de cobertura universal que se basan o bien sobre la oferta pública de servicios (siguiendo el ejemplo del NHS inglés)[1] o bien en seguros sociales (al estilo alemán)[2].

En nuestro país, desde al año 1994, a través de la reforma de la Constitución Nacional, se incorporaron a su plexo normativo diferentes Pactos, Convenciones y Tratados de Derechos Humanos, en cuyos instrumentos se reconoce taxativamente el derecho a la salud como derecho humano esencial. Estas normas de carácter internacional tienen jerarquía constitucional, se encuentran establecidas en el art. 75, inc. 22 , de la CN y son plenamente operativos.

Por tanto, es innegable que el acceso a la salud es un derecho humano y social de primer orden, en cabeza de cada persona. Esto implica que la salud es un bien jurídico reconocido y tutelado por el ordenamiento jurídico y que debe ser garantizado a toda la ciudadanía por parte del Estado.

Por esta razón, cualquiera sea el tipo de organización que un país adopte, uno de sus principales presupuestos es que la cobertura de salud asegurada por el estado no debe discriminar por las capacidades de pago de los hogares, sino que debe estar organizada en función de las necesidades de atención. A diferencia de otros componentes de los sistemas de seguro social, cuando se trata de la cobertura de servicios de salud no existen razones por las cuales la cobertura pública pueda discriminar por ingresos.

En nuestro país, la seguridad social conforma una porción importante del sistema de salud tanto en términos de recursos involucrados como de población cubierta. Si bien la organización de la salud ha determinado la cobertura efectiva de la totalidad de la población de manera universal, sin embargo, ésta presenta serios problemas de equidad y acceso. Esto significa que aunque la protección y cobertura está garantizada para todos, la misma se realiza de manera muy diferencial. Veamos:

Ø  Por un lado, existe un grupo de la población que tiene coberturas múltiples y de diferente calidad por la superposición de la oferta pública, la cobertura obligatoria de la seguridad social y la privada.

Ø  Por otro lado, la organización descentralizada y las características territoriales del país han determinado un acceso diferente para cada grupo poblacional. Debemos recordar que la salud está transferida en cabeza de las provincias y en algunas de ellas  está transferida a su vez, en cabeza de los municipios.

De este modo, la población con cobertura pública comprende al 100% de la población argentina, pero, como ya señalamos, de diferente forma.                                            

Es decir, que en base a esta caracterización, podemos anticipar que la Argentina cuenta con un sistema de salud segmentado, sin que exista un fondo único o coordinado de recursos que permita asegurar y ofrecer una cobertura común y equitativa a toda la población. Es esta una de las principales razones que explican que la amplitud de los servicios ofrecidos se encuentra relacionada con la capacidad de pago, ya sea voluntaria o compulsiva, de los aportantes y sus familias[3].

En este trabajo nos proponemos hacer un esfuerzo por sintetizar el estado de situación del sistema de salud en nuestro país, exponer los principales desafíos que existen por delante y finalmente, cuáles podrían ser algunos ejes de una eventual reforma.

2.- El subsector de la seguridad social:

El subsector de la seguridad social tiene la característica de ser muy complejo. En efecto, dentro del mismo se encuentran numerosas instituciones, con diferentes poblaciones afiliadas y marcos normativos propios, como seguidamente detallamos:

● Los trabajadores del sector privado formal y los del sector público nacional, así como sus respectivos grupos familiares, y los trabajadores independientes (monotributistas) y personal de casas particulares tienen cobertura provista por las denominadas “obras sociales nacionales”.

● El personal de las FFAA, de Seguridad, Judicial y Universitarios, entre otros,cuenta con sus propias instituciones de salud.

● Los trabajadores de los sectores públicos provinciales/municipales y sus familias se encuentran asegurados en las “obras sociales provinciales” que cuentan con sus respectivos institutos de seguridad social en salud.

● Finalmente, los jubilados y pensionados y sus grupos familiares se encuentran cubiertos por los servicios que brinda el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, más conocido como “PAMI” (Programa de Atención Médico Integral).

En forma conjunta, las diferentes instituciones de la seguridad social brindan cobertura de salud aproximadamente al 60% de la población del país. Por último, existen seguros voluntarios en empresas de medicina prepaga, que pueden estar financiados por gastos de bolsillo o mediante acuerdos de aseguramiento corporativo.                                       

Debemos señalar, que la estructura de financiamiento del subsector de seguridad social se apoya, desde hace más de 50 años, en la capacidad de los mecanismos de empleo formal para brindar protección a los trabajadores y sus familias. Este esquema organizacional se vio desafiado con la mayor flexibilidad del mercado laboral a partir de la década del 90 del siglo pasado y la consecuente reducción en la cobertura de estos mecanismos de aseguramiento sobre la población trabajadora del país.

Dentro de este marco, la volatilidad macroeconómica de los últimos 20 años y la devaluación de 2001-2002 condujeron a la profundización de los problemas ya existentes, los cuales se manifiestan en una caída de cobertura formal -luego parcialmente recuperada- y una profunda atomización del sistema en su conjunto, que influye negativamente en su genuino financiamiento[4].

3.- Los recursos destinados al financiamiento de la salud:

Los recursos destinados al financiamiento de la salud en Argentina son considerables. En 2015 se estima que fueron más de un 10% del PIB, un nivel considerablemente por encima del promedio de América Latina, y acercándose a los valores de países europeos. No obstante, la composición del gasto difiere mucho de la de estos últimos, teniendo en cuenta el peso que detenta el gasto realizado por las propias familias a través del gasto de bolsillo directo o pagos de seguros privados. Esto nos manifiesta una primera señal de alarma, ya que la magnitud de gastos de bolsillo es un indicador a problemas de eficiencia y equidad en los sistemas de salud[5].

La seguridad social, como hemos mencionado más arriba, está compuesta por las Obras Sociales Nacionales (OSN), reguladas por las leyes 23.660 y 23.661 de 1989, otros regímenes especiales como las obras sociales del personal de las FFAA, Seguridad y Universitarias, 24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el PAMI. Estas instituciones son responsables de 4,1% del PIB de los recursos del sector (38% del total), con una mayor contribución proveniente de las Obras Sociales Nacionales con 2,1% del PIB.

Se debe mencionarse que el sector privado brinda cobertura de seguros a los sectores de altos ingresos que tienen acceso a la cobertura privada en función de sus propias capacidades de pago, así como a otros sectores sociales que, no hallándose satisfechos con los servicios que brinda el sector público o la seguridad social, contratan seguros privados que brindan cobertura total o parcial.

Los seguros privados se encuentran regulados por la Ley 26.682 de 2011, que obliga a las empresas de medicina prepaga a garantizar una cobertura mínima equivalente a la vigente para las Obras Sociales Nacionales (PMO). La cobertura privada de afiliación voluntaria abarca a 2 millones de afiliados, que representan el 5% de la población total, y absorbe 3,58% del PIB, incluyendo el gasto de bolsillo (34% del total)[6].

Es importante destacar, que la importancia del sector privado tiene más relevancia como proveedor de servicios al sector público y también a la seguridad social, lo que genera un flujo de fondos desde el sistema público y de seguridad social, hacia el sector privado, siendo una de las causas generadoras de los problemas de financiamiento del sector[7].

Aquí debemos señalar, que cuando el empleo protegido, estable y por tiempo indeterminado perdió la centralidad que había sabido ganar, los derechos sociales se constriñeron al ritmo del crecimiento del desempleo y la precariedad laboral, agravando, como ya hemos señalado, los problemas de cobertura y de financiamiento.

En forma paralela, y como consecuencia de la reforma del sector en los años 90, la lógica de la desregulación de las obras sociales desencadenó una mercantilización cada vez más profunda de los derechos sociales. Esto es, que se impregnó de lógicas propias del mercado al subsector de la seguridad social,  que estaba fundamentado en la solidaridad, y el campo de la salud, no fue ajeno a dicho proceso mercantilizador[8].

4.- El surgimiento de las Obras Sociales:

El surgimiento de las obras sociales sindicales se remonta a la década de los años cuarenta del siglo pasado. El objetivo de su creación fue la de satisfacer las necesidades de los trabajadores y sus familias que deseaban acceder a una cobertura adicional a la ofrecida por el sector público mediante el pago voluntario de una cuota. Así, se fueron conformando las instituciones de este tipo, en un principio de origen mutualista. Con el paso del tiempo, irían transformando su modelo organizativo y se integrarían al sistema de seguridad social. Recién en 1970, durante la presidencia de facto del General Onganía, se estableció la afiliación obligatoria a las obras sociales, mediante la sanción de la Ley 18.610.

Esa ley extendió la cobertura de la seguridad social en salud a toda la población en relación de dependencia, estableciendo como obligatoria la afiliación de cada trabajador a la obra social correspondiente a su rama de actividad. Las Obras Sociales, quedaba en manos de los sindicatos correspondientes. De este modo, se amplió considerablemente la cobertura, al tiempo que se puso en manos del movimiento gremial una importante cuota de poder político y económico.

Los datos disponibles muestran que la población del país cubierta por el subsector se incrementó en forma sustantiva durante las primeras dos décadas donde la afiliación se convirtió en obligatoria, desde aproximadamente el 37% en 1967-68,  al 73% en 1985[9].

El sistema de obras sociales se extendió en forma obligatoria a los jubilados y pensionados, mediante la sanción de la Ley N° 19.032 del año 1971 que creó una institución especial, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados (PAMI). Este instituto estaba destinado a brindar prestaciones de salud y otros servicios sociales a la porción de la población de mayor edad, liberando a las obras sociales recientemente institucionalizadas de la obligación de brindar cobertura al sector de la población con mayores necesidades de atención.

EL PAMI, básicamente se financiaba a través de cargas sobre los salarios de los trabajadores formales, y una alícuota proporcional sobre los haberes jubilatorios y tuvo un importante desarrollo a lo largo del territorio de la Nación liberando a los sindicatos de la cobertura médica del grupo etario más costoso en función de la carga de enfermedad.

Poco después de la sanción de esa legislación, el propio gobierno justicialista propició su derogación, según consta en el texto del “Plan Trienal para la Reconstrucción y Liberación Nacional”,  presentado en diciembre de 1973 por el Presidente Juan Domingo Perón. En su página 122 se puede leer que con el sistema de obras sociales “se había cristalizado una estratificación de la población en tres grupos: pudientes, asalariados -cubiertos por las Obras Sociales- e indigentes, cada uno de los cuales recibe una asistencia médica de calidad muy diferenciada”[10].

Así pues, el 23 de septiembre de 1974 se sancionó la Ley 20.748 que creó el Sistema Nacional Integrado de Salud.  Este sistema tenía por objetivo: integrar todos los recursos y servicios en un Sistema Nacional de Salud; superar los esquemas atomizados en múltiples administraciones independientes y su carga de ineficiencia;  y reunir los recursos y esfuerzos para garantizar una prestación médica integral, suficiente, oportuna y continua.  Vale decir, que propiciaba a través de este sistema nacional el ejercicio de una sola medicina con un solo requisito para recibir atención médica: la condición de estar enfermo o necesitar servicios cualquiera sea la condición económica o la situación geográfica de quién la demande.[11]

Sin embargo, la visión respaldada por esta ley no fue la que en definitiva prosperó en el actual diseño del sistema de salud a nivel nacional, pues con fecha 8 de noviembre de 1978,  durante la dictadura encabezada por Videla, se sancionó el Decreto-Ley 21.902 que derogó la Ley 20.748 y el Sistema Nacional Integrado de Salud.

Cabe destacar, que la expansión de las obras sociales se convirtió en el mecanismo disparador del desarrollo del sector de la salud, orientando su demanda hacia prestadores privados, empresas químico-farmacéuticas y productores de equipamiento médico, lo que fue determinante para el crecimiento del subsector privado. La red de servicios estatales pasó a ser la única cobertura de una porción creciente de la población, la más carenciada que no tenía acceso a ningún tipo de seguro. La ausencia de coordinación de los subsectores, y de regulación de los componentes no públicos ya era entonces el problema central de la política sanitaria[12].

5.- Las reformas de las leyes 23.660 y 23.661:

En 1989 se sancionó la Ley Nº 23.660, actualmente vigente, que regula las obras sociales, definidas por las siguientes entidades:

a) Las obras sociales sindicales

b) Los institutos de administración mixta, las obras sociales y reparticiones u organismos creados por leyes de la nación.

c) Las obras sociales de la Administración central del Estado nacional, sus organismos autárquicos y descentralizados; la del Poder Judicial y las de las Universidades Nacionales. Posteriormente la Ley 23.890 se excluyó a las Obras sociales de Poder Judicial y de las Universidades Nacionales.

d) Las obras sociales de las empresas y sociedades del Estado.

 e) Las obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios.

f) Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas.

g) Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los retirados, jubilados y pensionados del mismo ámbito cuando adhieran en los términos que determine la reglamentación.

h) Toda otra entidad creada o a crearse que tenga como fin lo establecido en la ley.

5.1. Financiamiento: En términos de financiamiento esta ley estableció una contribución por parte del empleador de 6% de la remuneración y un aporte a cargo personal del empleado del 3%, fijando que entre un 10% y 15% de los aportes y contribuciones (según se trate de obras sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios o de obras sociales sindicales) se destine a financiar el Fondo Solidario de Redistribución (FSR), creado unos años antes con el objeto de atender los gastos administrativos y de funcionamiento de la ANSSAL (organismo regulador, hoy Superintendencia de Servicios de Salud) y subsidiar a las Obras Sociales que, por todo concepto, perciban menores ingresos promedio por beneficiario con el propósito de equiparar niveles de cobertura obligatoria[13].

5.2. El Sistema Nacional del Seguro de Salud: Por su parte, la Ley Nº 23.661, del mismo año, creó el Sistema Nacional del Seguro de Salud (SNSS), con los alcances de un seguro social, para procurar el pleno de derecho a la salud para todos los habitantes. A partir de esta ley, se define como agentes del seguro de salud a las obras sociales nacionales, obras sociales de otras jurisdicciones y demás entidades que adhieran al sistema. El personal dependiente y los jubilados, pensionados y retirados de los gobiernos provinciales y municipales, no quedan obligatoriamente incluidos en el Seguro, pero se les brinda la posibilidad de optar por su incorporación mediante convenios de adhesión (cuestión que nunca sucedió).

6.- Las reformas realizadas en la década del 90:

Una nueva ola de reformas, de orientación muy diferente a las leyes previas, se inauguró con la sanción del Decreto Nº 9 de 1993. Allí se incorporó la libre elección de obras sociales, donde se establece la posibilidad de que cada beneficiario pueda reasignar su propio aporte a la obra social de su elección, quebrándose el esquema solidario por rama de actividad, que había prevalecido hasta entonces.

De este modo, los afiliados cuentan con la posibilidad de derivar sus aportes y contribuciones a la Obra Social de su elección. De modo que, “los aportes y contribuciones le pertenecen a cada afiliado que puede disponer de ellos para la libre elección del Agente del Seguro” como lo dispuso poco tiempo después el art 16 del Decreto 576/1993[14]. Se debilitó de esta forma el efecto de los subsidios cruzados entre afiliados de mayores y menores ingresos al interior de cada rama de actividad y se favoreció la concentración de los afiliados de mayores aportes y menor riesgo en un grupo determinado de Obras Sociales o en planes de cada institución, ya que a partir de esta desregulación cada obra social dejó de estar obligada a brindar un plan de cobertura único para todos sus afiliados.

De manera adicional, el carácter solidario del Sistema Nacional del Seguro de Salud también se vio afectado en su financiamiento por la transferencia de recursos al sistema privado de salud, a partir de la creación de planes superadores que prestan servicios mediante la contratación de empresas privadas de medicina prepaga que actúan bajo la figura de redes prestacionales.

De este modo, la desregulación realizada, lo que terminó logrando es la apropiación privada de fondos sociales de la seguridad social, permitiendo la entrada o competencia de las Entidades de Medicina Prepaga por los fondos de la Seguridad Social. Pero lo peor, es que en algunos casos, cuando los aportes y contribuciones exceden los valores de los planes de la medicina prepaga, ello dio lugar a la acumulación de saldos excedentes en las cuentas personales de cada afiliado. Esto significa concretamente, la apropiación plena de recursos de la seguridad social por parte de las Empresas de Medicina Prepaga, sin ningún mecanismo de regulación como contrapartida.

Simultáneamente, dado que la libre elección también puede ser ejercida por trabajadores de bajos salarios, se estableció que la obligación de cada obra social que recibiera estos trabajadores era la de brindar un conjunto de prestaciones básicas denominado Programa Médico Obligatorio (PMO).

En cuanto a las prestaciones bajo cobertura en el PMO para el conjunto de todas las obras sociales nacionales, debe señalarse que el mismo se formula como un paquete de servicios asegurados, pero sin condiciones y garantías de acceso a los servicios. Esto en los hechos termina configurando un listado de intenciones o cobertura formal y no de cobertura explícita o efectiva para toda la población.

Podemos sostener que la reforma realizada permitió el ingreso de lógicas propias de los seguros privados de salud en el subsector de la seguridad social, donde el ánimo de lucro pasó a ocupar un lugar cada vez más preponderante. En otras palabras, lo ocurrido fue una privatización de la responsabilidad por la salud de los trabajadores, pasando a ser la capacidad de pago y/o el nivel de salario de cada empleado y su grupo familiar, el criterio que definía las estrategias posibles. Así pues, el avance en la libertad (relativa) de los afiliados al subsistema de seguridad social,  se produjo sobre la solidaridad de los grupos implicados[15].

7.- El sistema de Obras Sociales en la actualidad[16]:

Actualmente existen 292 Obras Sociales Nacionales que brindan atención de salud a más de 14 millones de afiliados en todo el territorio nacional[17]. Los datos disponibles corroboran la concentración generada desde la desregulación. En efecto, en términos de afiliados se observa que el 5% de las Obras Sociales absorben más del 50% de los afiliados. Lo mismo se observa en términos de recursos, donde el 5% de las Obras Sociales Nacionales concentra el 48% de los recursos totales.

Este aspecto es fundamental para considerar la eficiencia en la provisión de servicios por parte de las instituciones, considerando la presencia de economías de escala en la prestación de servicios de salud. Puesto que, cuanto mayor sea la cantidad de afiliados, menor será el impacto económico del tratamiento de una determinada patología costosa.

7.1.- Las Obras Sociales Provinciales:

Los institutos provinciales de Obra Social brindan cobertura de salud a los empleados públicos provinciales (y en algunos casos municipales), docentes y personal de seguridad y sus grupos familiares y en algunos casos también brindan atención a los jubilados y pensionados de las cajas de previsión provincial. Existen 24 institutos provinciales de obra social, que proveen servicios a cerca de 7 millones de afiliados.

Las Obras Sociales Provinciales no conforman un sistema articulado y tampoco se encuentran reguladas por la Superintendencia de Servicios de Salud, aunque se nuclean en la Confederación de Obras Sociales de la República Argentina (COSSPRA). Estas entidades se financian con aportes de los afiliados y contribuciones del estado provincial que, en la mayoría de los casos, se ubican en los rangos de 2% al 7%. Como se ha mencionado, si bien se trata de entidades autárquicas muchas veces se encuentran sujetas a las políticas de empleo e ingresos de las provincias así como a las restricciones fiscales de los gobiernos provinciales, percibiendo menores recursos o bien reducciones de las alícuotas, a la vez que en muchas ocasiones perciben transferencias por parte de los gobiernos provinciales destinadas a atender los déficits de funcionamiento.

En términos prestacionales los paquetes asegurados varían en cada jurisdicción de acuerdo a los nomencladores de prestaciones cubiertas en cada caso, no habiendo un criterio común de cobertura en todas las Obras Sociales Provinciales, alejándose de lo establecido en el PMO. En todos los casos, además de las prestaciones médicas se incorporan cobertura sociales (sepelios, turismo, deportes, entre otras).

8.- La cobertura para los jubilados y pensionados:

Como se ha mencionado, la cobertura de prestaciones médicas para los jubilados fue institucionalizada a partir de la Ley N°19.032 de 1971. Los recursos para su financiamiento provienen de los aportes (3%) y contribuciones (2%) de la remuneración de los trabajadores formales activos y de los aportes de los pasivos (3 – 6%) según el monto de los haberes percibidos, aunque la contribución de los empleadores se ha ido modificando a partir de la incorporación de diferentes deducciones especiales a lo largo del tiempo.

También los aportes del Tesoro Nacional han constituido (y lo siguen haciendo) una importante fuente de financiamiento. El PAMI brinda cobertura a alrededor de 5 millones de beneficiarios[18] que residen en todas las jurisdicciones del país y cuenta con un presupuesto  que para el Ejercicio Económico 2019 alcanzó la suma de $ 199.688.507.000,00 (Pesos Ciento Noventa y Nueve Mil Seiscientos Ochenta y Ocho Millonjes Quinientos Siete Mil)[19].                

9.- La configuración del sistema de salud:

Como se desprende de las secciones previas, la configuración del sistema de salud argentino se encuentra por un lado fuertemente segementado en cuanto a su financiación, y fragmentado en su organización institucional. Estas catacterística obstaculizan el acceso equitativo de cada sector de la sociedad a su derecho a la salud integral.  Y, además, el sistema adolece de una excesiva complejidad, característica que intentaremos explicar seguidamente.

Efectivamente, un sistema adolece de complejidad cuando está compuesto por diver­sos elementos que forman un conjunto intrinca­do. Un conjunto intrincado donde, si bien las partes están interconectados o entrelazadas, conformans vínculos que dificultan la posibilidad de una coordinación eficaz de las mismas. Es decir, que como resultado de las interacciones entre elementos y partes, surgen problemas de conducción, coordinación y responsabilidad[20].

Estas características provocan una desigualdad que se reproduce hacia el interior de cada subsector, pero de manera especial en la seguridad social. Allí existen diferencias importantes en el acceso, tipo y calidad de servicios que reciben los beneficiarios según la Obra Social a la que pertenecen y su lugar de residencia.

Por otra parte, y debido a la posibilidad de brindar planes suplementarios al PMO y la utilización de los aportes obligatorios como parte de la cuota a un prepago (en el caso de las Obras Sociales Nacionales), la cobertura al interior de cada obra social comenzó a depender de las cuotas suplementarias que pagan sus afiliados, lo que empeora aún más la solidaridad dentro de cada entidad.

Existe, asimismo, una elevada concentración de la cobertura al interior de la Seguridad Social en un grupo reducido de instituciones. De las 50 instituciones con mayor cantidad de afiliados dentro del consolidado de los tres sub-subsistemas de las seguridad social, las tres con mayor cobertura (INSSJyP,IOMA y OSECAC) concentran la tercera parte de la seguridad social, cerca de 9 millones de afiliados. Esta concentración tiene como correlato una importante disparidad en el nivel de ingresos que disponen las distintas instituciones que conforman el sistema para financiar las prestaciones de salud.

En este contexto, el Ministerio de Salud de la Nación actúa básicamente sobre tres pilares: utilizar los instrumentos regulatorios e institucionales para generar diálogos y consensos entre jurisdicciones y subsistemas, apoyar las gestiones locales mediante recursos monetarios y transferencia de insumos, y operar sobre problemas puntuales.

Sin embargo, no se puede soslayar que este sistema descentralizado “sui generis” establece barreras institucionales para la coordinación de una conducción sanitaria común, debido a que una política unificada en el sector requiere del acuerdo de la Nación y 24 equipos de gestión[21].

10.- Conclusiones:

El presente trabajo ha tenido como objeto brindar una evaluación sintética acerca de la organización y funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud en Argentina. Hemos expuesto que la Seguridad Social es parte de un sistema de salud sumamente fragmentado y complejo, al que a su vez contribuye con su propia segmentación interna.

Ø  Si bien el sistema de salud asegura cierta cobertura a la totalidad de la población (y, en consecuencia, no es posible afirmar que la cobertura en riesgos de la salud no sea universal), presenta serios problemas de acceso y equidad.

Ø  Pese a que la cobertura se brinda para todos, la misma se hace de manera diferencial. Existe un grupo de la población que, debido a su nivel de ingresos o posición en el mercado laboral, tiene coberturas múltiples y de diferente calidad, por la superposición de la oferta pública, la cobertura obligatoria de la seguridad social y la privada.

Ø  Hubo una gran transformación de la lógica del subsector de la seguridad social. Se pasó de una estrategia colectiva de protección establecida como obligatoria frente a los riegos de la clase trabajadora (con las controversias que pueda generar) a una lógica basada en la individualidad como principio de organización y financiamiento.

Ø  Existe un elevado porcentaje de la población que no tiene acceso a ningún tipo de seguro y logra cobertura gratuita a través de la provisión pública, quedando sujetos a la variable disponibilidad de los recursos de los hospitales provinciales o municipales, además del eventual pago de bolsillo ante la presencia de cobros indebidos. El resultado es un sistema sumamente ineficiente e inequitativo en la asignación de los recursos.

Ø  Existe una elevada concentración de la cobertura al interior de la Seguridad Social en un grupo reducido de financiadores. Tomando el sistema de seguridad social en su conjunto, se observó que las tres instituciones con mayor cobertura (INSSJyP, IOMA y OSECAC) concentran la tercera parte de la seguridad social, cerca de 9 millones de afiliados.

Ø  Adicionalmente, los datos dan cuenta de grandes disparidades territoriales en el nivel de cobertura formal de la seguridad social. En algunos casos la cobertura depende, mayormente, del empleo público a cargo de los institutos provinciales, en otros del empleo privado formal, mientras que, en otras situaciones, debido a la mayor edad de la población, tiene un papel más preponderante el PAMI.

Ø  En términos de recursos, existe una importante disparidad en el nivel de ingresos que disponen las distintas instituciones que conforman el sistema para financiar las prestaciones de salud, cuyos valores dependen de los diferentes niveles salariales o haberes, de los porcentajes de alícuotas aplicadas (que no son uniformes), del financiamiento no contributivo provenientes de rentas generales del gobierno nacional o provinciales y, en menor medida, de la diferente composición del grupo familiar.

Ø  En particular, en lo que refiere al subsector de Obras Sociales Nacionales los escasos mecanismos solidarios disponibles (como el Fondo Solidario de Redistribución) no tienen efectos importantes para eliminar las diferencias de capacidades financieras entre las diferentes instituciones y las pocas instancias igualadoras han perdido importancia, a pesar de las modificaciones que se experimentaron en su operatoria en los últimos años.

10.1. Los desafíos a futuro: Los desafíos que debe enfrentar el sistema de salud argentino para resolver los problemas de eficiencia, calidad de los servicios, equidad y transparencia son enormes. A su vez, entender el porqué no se han producido mejoras en el subsistema de seguridad social requiere una mirada más amplia y las posibilidades de reforma serán limitadas si no se toma en cuenta esa restricción.

ü  En primer lugar debe notarse que no existe una voluntad expresa por parte de la ciudadanía de cambiar la situación actual del sistema: aquellos que se apropian de fondos sociales validan esa situación argumentando que los aportes y contribuciones sociales son salarios diferidos apropiables por parte de cada trabajador y que carecen de fines sociales; los usuarios de la seguridad social reinvindican sus derechos, mientras que los usuarios del sistema público no cuestionan sus falencias debido a su gratuidad. En este marco, instalar la relevancia y necesidad de reforma en la salud resulta no sólo difícil sino también de gran complejidad.

ü  En segundo lugar, no debe desdeñarse, que se trata de un sector con importantes intereses en juego, provenientes de diferentes actores (sindicatos, industria farmacéutica, prestadores públicos, prestadores privados, profesionales de la salud, entre otros).

Ahora bien, en caso de realizarse una reforma, nuestra opinión es que la misma debe propender a que tanto la regulación como la definición de niveles de coberturas asegurados deben alcanzar a todos los beneficiarios de la multiplicidad de instituciones que componen el subsector y para ello es fundamental que se disponga con claridad la conducción del sistema sanitario a nivel nacional en cabeza del Poder Ejecutivo Nacional, para garantizar un piso mínimo de cobertura, con la necesaria descentralización en su ejecución en los niveles subnacionales y municipales, mediante la suscripción de convenios.

Este objetivo es solamente el primer paso, ya que debe homogeneizarse la cobertura al interior de la seguridad social y entre todos los subsistemas. Asimismo, los niveles de financiamiento de las coberturas deben vincularse con las necesidades de cada grupo poblacional y no encontrarse en función de sus niveles de ingreso u otra característica ajena al propio sector.

Finalmente, debieran explorarse caminos que permitieran la integración de este subgrupo de las Obras Sociales Nacionales con el PAMI y los institutos provinciales. En este aspecto, unificar la regulación del sector aparece como un paso prioritario.



[1] Conocido como el paradigma Beveridgiano porque se fundamentó en los discursos de Lord Beveridge en el parlamento británico en 1942.

[2] Conocido como paradigma Bismarkiano porque los primeros seguros sociales se instauraron en Alemania a fines de siglo XIX inspirados en el gobierno del canciller Otto Von Bismarck.

[3] Daniel Maceira, “Desafíos del Sistema de Salud Argentino” en Voces del Fenix, n° 7, consulta en línea en 20 de noviembre de 2020 en  https://www.vocesenelfenix.com/category/ediciones/n%C2%BA-7

 

[4] Daniel Maceira “Desafíos del Sistema de Salud Argentino” en Voces del Fenix, n° 7, consulta en línea en 20 de noviembre de 2020 en  https://www.vocesenelfenix.com/category/ediciones/n%C2%BA-7

[5] Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit “Obras Sociales. Origen y situación actual de un sistema desigual”, Cese, Buenos Aires, 2018.

[6] Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit, Idem anterior.

[7]   Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit “Obras Sociales. Origen y situación actual de un sistema desigual”, Cese, Buenos Aires, 2018.

[8] Maitena Fidalgo,  “Trabajo y Salud: El acceso a los servicios de salud de los trabajadores formales en la Argentina.” en Revista de Ciencias Sociales 135-136, No. Especial: 73-80 / 2012 (I-II) ISSN: 0482-5276.

[9] Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit “Obras Sociales. Origen y situación actual de un sistema desigual”, Cese, Buenos Aires, 2018.

[10] Plan Trienal para la Reconstrucción y Liberación Nacional, consulta en línea el 8 de febrero de 2021 en http://www.iade.org.ar/system/files/plan_trienal.pdf

[11] “Bases para un proyecto de Reforma Sanitaria Nacional” discurso pronunciado por el Dr. Domingo Liotta en la ciudad de Posadas, provincia de Misiones, en el acto de clausura de las VII Jornadas Angiológicas Argentinas, junio de 1973.

[12] PNUD (2010), Desarrollo Humano en Argentina: trayectos y nuevos desafíos, Informe Nacional sobre Desarrollo Humano 2010, Buenos Aires.

[13] En este marco, en 1998 mediante el Decreto 53/93 se crea la Administración de Programas Especiales (APE) como organismo descentralizado del entonces Ministerio de Salud y Acción Social, destinado a administrar los recursos del FSR afectados al apoyo financiero de los agentes de salud y a los planes y programas de salud. Fundamentalmente la APE se ocupada de otorgar reintegros por prestaciones de alto costo y baja incidencia, o bien de tratamientos de costo reducido pero de plazo prolongado o crónico (como las prestaciones de discapacidad).

[14] Ver Infoleg, consulta en línea el 5 de febrero de 2021 en http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/10000-14999/12548/texact.htm

 [15] Maitena Fidalgo,  “Trabajo y Salud: El acceso a los servicios de salud de los trabajadores formales en la Argentina.” en Revista de Ciencias Sociales 135-136, No. Especial: 73-80 / 2012 (I-II) ISSN: 0482-5276.

[16] En este acápite nos basamos en la investigación llevada a cabo por Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit “Obras Sociales. Origen y situación actual de un sistema desigual”, Cese, Buenos Aires, 2018.

[17] Datos de 2018.

[18] Datos obtenidos de la página oficial del PAMI, consulta en línea el 3 de febrero de 2021 en https://www.pami.org.ar/historia

[19] Resolución 2020-1753-INSSJP dictada con fecha 16 de julio de 2020.

[20] Tobar, F.; Olaviaga, S.; y Solano, R. Compleji­dad y fragmentación: las mayores enfermedades del sistema sanitario ar­gentino. (agosto de 2012). Documento de Políticas Públicas/Análisis N°108. Buenos Aires: CIPPEC.

[21] Daniel Maceira “Desafíos del Sistema de Salud Argentino” en Voces del Fenix, n° 7, consulta en línea en 20 de noviembre de 2020 en  https://www.vocesenelfenix.com/category/ediciones/n%C2%BA-7

 



[i] Abogado, docente e investigador universitario en la Facultad de Ciencias Jurídicas de la Universidad del Salvador (USAL).

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