Por Juan Bautista GONZALEZ SABORIDO[i]
Abstract: Este trabajo pretende aportar una síntesis sobre la estructura y el funcionamiento del Sistema de Salud en Argentina. De manera específica se delinea la organización, cobertura y financiamiento del mismo y también se plantean sus características centrales y los vínculos que se generan entre el sector privado y público. Como conclusión de las características presentadas, se manifiesta la presencia de importantes problemas de eficiencia y equidad en el sector, que se traducen en barreras de acceso para garantizar en forma homogénea el derecho a la salud de la totalidad de nuestra población. Finalmente, se sugieren algunos ejes de una eventual reforma.
Palabras clave: Sistema
Nacional de Salud, Derechos Humanos, Derecho a la Salud, Seguridad Social, Acceso
y Equidad.
1.- Introducción:
La
seguridad social es parte del sistema de protección que una sociedad construye
a fin de brindar amparo frente a los riesgos que atraviesan todos los seres
humanos a lo largo de la vida. En materia de salud, los países desarrollados de
Europa y Canadá tienen sistemas de cobertura universal que se basan o bien
sobre la oferta pública de servicios (siguiendo el ejemplo del NHS inglés)[1] o bien
en seguros sociales (al estilo alemán)[2].
En nuestro país, desde al año 1994, a través de la
reforma de la Constitución Nacional, se incorporaron a su plexo normativo diferentes
Pactos, Convenciones y Tratados de Derechos Humanos, en cuyos instrumentos se
reconoce taxativamente el derecho a la salud como derecho humano esencial.
Estas normas de carácter internacional tienen jerarquía constitucional, se
encuentran establecidas en el art. 75, inc. 22 , de la CN y son plenamente
operativos.
Por tanto, es innegable que el acceso a la salud es un
derecho humano y social de primer orden, en cabeza de cada persona. Esto
implica que la salud es un bien jurídico reconocido y tutelado por el
ordenamiento jurídico y que debe ser garantizado a toda la ciudadanía por parte
del Estado.
Por
esta razón, cualquiera sea el tipo de organización que un país adopte, uno de
sus principales presupuestos es que la cobertura de salud asegurada por el
estado no debe discriminar por las capacidades de pago de los hogares, sino que
debe estar organizada en función de las necesidades de atención. A diferencia de otros componentes de
los sistemas de seguro social, cuando se trata de la cobertura de servicios de
salud no existen razones por las cuales la cobertura pública pueda discriminar
por ingresos.
En
nuestro país, la seguridad social conforma una porción importante del sistema
de salud tanto en términos de recursos involucrados como de población cubierta.
Si bien la organización de la salud ha determinado la cobertura efectiva de la
totalidad de la población de manera universal, sin embargo, ésta presenta
serios problemas de equidad y acceso.
Esto significa que aunque la protección y cobertura está garantizada para
todos, la misma se realiza de manera muy diferencial. Veamos:
Ø Por
un lado, existe un grupo de la población que tiene coberturas múltiples y de
diferente calidad por la superposición de la oferta pública, la cobertura
obligatoria de la seguridad social y la privada.
Ø Por
otro lado, la organización descentralizada y las características territoriales
del país han determinado un acceso diferente para cada grupo poblacional.
Debemos recordar que la salud está transferida en cabeza de las provincias y en
algunas de ellas está transferida a su
vez, en cabeza de los municipios.
De este modo, la población con cobertura pública comprende al 100% de la población argentina, pero, como ya señalamos, de diferente forma.
Es decir, que en base a esta caracterización, podemos anticipar que la Argentina cuenta con un sistema de salud segmentado, sin que exista un fondo único o coordinado de recursos que permita asegurar y ofrecer una cobertura común y equitativa a toda la población. Es esta una de las principales razones que explican que la amplitud de los servicios ofrecidos se encuentra relacionada con la capacidad de pago, ya sea voluntaria o compulsiva, de los aportantes y sus familias[3].
En
este trabajo nos proponemos hacer un esfuerzo por sintetizar el estado de
situación del sistema de salud en nuestro país, exponer los principales desafíos
que existen por delante y finalmente, cuáles podrían ser algunos ejes de una
eventual reforma.
2.- El subsector de la seguridad social:
El subsector de la seguridad
social tiene la característica de ser muy complejo. En efecto, dentro del mismo
se encuentran numerosas instituciones, con diferentes poblaciones afiliadas y
marcos normativos propios, como seguidamente detallamos:
● Los trabajadores del sector
privado formal y los del sector público nacional, así como sus respectivos
grupos familiares, y los trabajadores independientes (monotributistas) y
personal de casas particulares tienen cobertura provista por las denominadas
“obras sociales nacionales”.
● El personal de las FFAA, de
Seguridad, Judicial y Universitarios, entre otros,cuenta con sus propias
instituciones de salud.
● Los trabajadores de los sectores
públicos provinciales/municipales y sus familias se encuentran asegurados en
las “obras sociales provinciales” que cuentan con sus respectivos institutos de
seguridad social en salud.
● Finalmente, los jubilados y
pensionados y sus grupos familiares se encuentran cubiertos por los servicios
que brinda el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y
Pensionados, más conocido como “PAMI” (Programa de Atención Médico Integral).
En forma conjunta, las diferentes instituciones de la seguridad social brindan cobertura de salud aproximadamente al 60% de la población del país. Por último, existen seguros voluntarios en empresas de medicina prepaga, que pueden estar financiados por gastos de bolsillo o mediante acuerdos de aseguramiento corporativo.
Debemos
señalar, que la estructura de financiamiento del subsector de seguridad social
se apoya, desde hace más de 50 años, en la capacidad de los mecanismos de
empleo formal para brindar protección a los trabajadores y sus familias. Este
esquema organizacional se vio desafiado con la mayor flexibilidad del mercado
laboral a partir de la década del 90 del siglo pasado y la consecuente
reducción en la cobertura de estos mecanismos de aseguramiento sobre la
población trabajadora del país.
Dentro
de este marco, la volatilidad macroeconómica de los últimos 20 años y la
devaluación de 2001-2002 condujeron a la profundización de los problemas ya
existentes, los cuales se manifiestan en una caída de cobertura formal -luego parcialmente
recuperada- y una profunda atomización del sistema en su conjunto, que influye
negativamente en su genuino financiamiento[4].
3.- Los recursos
destinados al financiamiento de la salud:
Los
recursos destinados al financiamiento de la salud en Argentina son
considerables. En 2015 se estima que fueron más de un 10% del PIB, un nivel
considerablemente por encima del promedio de América Latina, y acercándose a
los valores de países europeos. No obstante, la composición del gasto difiere
mucho de la de estos últimos, teniendo en cuenta el peso que detenta el gasto
realizado por las propias familias a través del gasto de bolsillo directo o
pagos de seguros privados. Esto nos manifiesta una primera señal de alarma, ya
que la magnitud de gastos de bolsillo es un indicador a problemas de eficiencia
y equidad en los sistemas de salud[5].
La
seguridad social, como hemos
mencionado más arriba, está compuesta por las Obras Sociales Nacionales (OSN),
reguladas por las leyes 23.660 y 23.661 de 1989, otros regímenes especiales
como las obras sociales del personal de las FFAA, Seguridad y Universitarias,
24 Obras Sociales Provinciales (OSP) y el PAMI. Estas instituciones son
responsables de 4,1% del PIB de los recursos del sector (38% del total), con
una mayor contribución proveniente de las Obras Sociales Nacionales con 2,1% del
PIB.
Se
debe mencionarse que el sector privado
brinda cobertura de seguros a los sectores de altos ingresos que
tienen acceso a la cobertura privada en función de sus propias capacidades de
pago, así como a otros sectores sociales que, no hallándose satisfechos con los
servicios que brinda el sector público o la seguridad social, contratan seguros
privados que brindan cobertura total o parcial.
Los
seguros privados se encuentran regulados por la Ley 26.682 de 2011, que obliga
a las empresas de medicina prepaga a garantizar una cobertura mínima
equivalente a la vigente para las Obras Sociales Nacionales (PMO). La cobertura
privada de afiliación voluntaria abarca a 2 millones de afiliados, que
representan el 5% de la población total, y absorbe 3,58% del PIB, incluyendo el
gasto de bolsillo (34% del total)[6].
Es
importante destacar, que la importancia del sector privado tiene más relevancia
como proveedor de servicios al sector público y también a la seguridad social, lo
que genera un flujo de fondos desde el sistema público y de seguridad social,
hacia el sector privado, siendo una de las causas generadoras de los problemas
de financiamiento del sector[7].
Aquí debemos señalar, que cuando el empleo
protegido, estable y por tiempo indeterminado perdió la centralidad que había
sabido ganar, los derechos sociales se constriñeron al ritmo del crecimiento
del desempleo y la precariedad laboral, agravando, como ya hemos señalado, los
problemas de cobertura y de financiamiento.
En forma paralela, y como consecuencia de la reforma
del sector en los años 90, la lógica de la desregulación de las obras sociales
desencadenó una mercantilización cada vez más profunda de los derechos sociales.
Esto es, que se impregnó de lógicas propias del mercado al subsector de la
seguridad social, que estaba
fundamentado en la solidaridad, y el campo de la salud, no fue ajeno a dicho
proceso mercantilizador[8].
4.- El surgimiento de
las Obras Sociales:
El
surgimiento de las obras sociales sindicales se remonta a la década
de los años cuarenta del siglo pasado. El objetivo de su creación fue la de
satisfacer las necesidades de los trabajadores y sus familias que deseaban
acceder a una cobertura adicional a la ofrecida por el sector público mediante
el pago voluntario de una cuota. Así, se fueron conformando las instituciones
de este tipo, en un principio de origen mutualista. Con el paso del tiempo,
irían transformando su modelo organizativo y se integrarían al sistema de
seguridad social. Recién en 1970, durante la presidencia de facto del General
Onganía, se estableció la afiliación obligatoria a las obras sociales, mediante
la sanción de la Ley 18.610.
Esa
ley extendió la cobertura de la seguridad social en salud a toda la población
en relación de dependencia, estableciendo como obligatoria la afiliación de
cada trabajador a la obra social correspondiente a su rama de actividad. Las
Obras Sociales, quedaba en manos de los sindicatos correspondientes. De este
modo, se amplió considerablemente la cobertura, al tiempo que se puso en manos
del movimiento gremial una importante cuota de poder político y económico.
Los
datos disponibles muestran que la población del país cubierta por el subsector
se incrementó en forma sustantiva durante las primeras dos décadas donde la afiliación
se convirtió en obligatoria, desde aproximadamente el 37% en 1967-68, al 73% en 1985[9].
El
sistema de obras sociales se extendió en forma obligatoria a los jubilados y
pensionados, mediante la sanción de la Ley N° 19.032 del año 1971 que creó una
institución especial, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para
Jubilados y Pensionados (PAMI). Este instituto estaba destinado a brindar
prestaciones de salud y otros servicios sociales a la porción de la población
de mayor edad, liberando a las obras sociales recientemente institucionalizadas
de la obligación de brindar cobertura al sector de la población con mayores
necesidades de atención.
EL
PAMI, básicamente se financiaba a través de cargas sobre los salarios de los
trabajadores formales, y una alícuota proporcional sobre los haberes
jubilatorios y tuvo un importante desarrollo a lo largo del territorio de la
Nación liberando a los sindicatos de la cobertura médica del grupo etario más
costoso en función de la carga de enfermedad.
Poco
después de la sanción de esa legislación, el propio gobierno justicialista
propició su derogación, según consta en el texto del “Plan Trienal para la
Reconstrucción y Liberación Nacional”,
presentado en diciembre de 1973 por el Presidente Juan Domingo Perón. En
su página 122 se puede leer que con el sistema de obras sociales “se había cristalizado una estratificación
de la población en tres grupos: pudientes, asalariados -cubiertos por las Obras
Sociales- e indigentes, cada uno de los cuales recibe una asistencia médica de
calidad muy diferenciada”[10].
Así
pues, el 23 de septiembre de 1974 se sancionó la Ley 20.748 que creó el Sistema
Nacional Integrado de Salud. Este sistema tenía por objetivo: integrar
todos los recursos y servicios en un Sistema Nacional de Salud; superar los
esquemas atomizados en múltiples administraciones independientes y su carga de
ineficiencia; y reunir los recursos y
esfuerzos para garantizar una prestación médica integral, suficiente, oportuna
y continua. Vale decir, que propiciaba a
través de este sistema nacional el ejercicio de una sola medicina con un solo
requisito para recibir atención médica: la condición de estar enfermo o
necesitar servicios cualquiera sea la condición económica o la situación
geográfica de quién la demande.[11]
Sin
embargo, la visión respaldada por esta ley no fue la que en definitiva prosperó
en el actual diseño del sistema de salud a nivel nacional, pues con fecha 8 de
noviembre de 1978, durante la dictadura encabezada
por Videla, se sancionó el Decreto-Ley 21.902 que derogó la Ley 20.748 y el
Sistema Nacional Integrado de Salud.
Cabe
destacar, que la expansión de las obras sociales se convirtió en el mecanismo
disparador del desarrollo del sector de la salud, orientando su demanda hacia
prestadores privados, empresas químico-farmacéuticas y productores de
equipamiento médico, lo que fue determinante para el crecimiento del subsector
privado. La red de servicios estatales pasó a ser la única cobertura de una
porción creciente de la población, la más carenciada que no tenía acceso a
ningún tipo de seguro. La ausencia de coordinación de los subsectores, y de
regulación de los componentes no públicos ya era entonces el problema central
de la política sanitaria[12].
5.- Las reformas de las
leyes 23.660 y 23.661:
En
1989 se sancionó la Ley Nº 23.660, actualmente vigente, que regula las obras
sociales, definidas por las siguientes entidades:
a)
Las obras sociales sindicales
b)
Los institutos de administración mixta, las obras sociales y reparticiones u organismos
creados por leyes de la nación.
c)
Las obras sociales de la Administración central del Estado nacional, sus
organismos autárquicos y descentralizados; la del Poder Judicial y las de las Universidades
Nacionales. Posteriormente la Ley 23.890 se excluyó a las Obras sociales de
Poder Judicial y de las Universidades Nacionales.
d)
Las obras sociales de las empresas y sociedades del Estado.
e) Las obras sociales del personal de
dirección y de las asociaciones profesionales de empresarios.
f)
Las obras sociales constituidas por convenio con empresas privadas o públicas.
g)
Las obras sociales del personal civil y militar de las Fuerzas Armadas, de
seguridad, Policía Federal Argentina, Servicio Penitenciario Federal y los
retirados, jubilados y pensionados del mismo ámbito cuando adhieran en los
términos que determine la reglamentación.
h)
Toda otra entidad creada o a crearse que tenga como fin lo establecido en la
ley.
5.1.
Financiamiento: En términos de financiamiento esta
ley estableció una contribución por parte del empleador de 6% de la
remuneración y un aporte a cargo personal del empleado del 3%, fijando que
entre un 10% y 15% de los aportes y contribuciones (según se trate de obras
sociales del personal de dirección y de las asociaciones profesionales de
empresarios o de obras sociales sindicales) se destine a financiar el Fondo
Solidario de Redistribución (FSR), creado unos años antes con el objeto de
atender los gastos administrativos y de funcionamiento de la ANSSAL (organismo
regulador, hoy Superintendencia de Servicios de Salud) y subsidiar a las Obras
Sociales que, por todo concepto, perciban menores ingresos promedio por
beneficiario con el propósito de equiparar niveles de cobertura obligatoria[13].
5.2.
El Sistema Nacional del Seguro de Salud: Por
su parte, la Ley Nº 23.661, del mismo año, creó el Sistema Nacional del Seguro
de Salud (SNSS), con los alcances de un seguro social, para procurar el pleno
de derecho a la salud para todos los habitantes. A partir de esta ley, se
define como agentes del seguro de salud a las obras sociales nacionales, obras
sociales de otras jurisdicciones y demás entidades que adhieran al sistema. El
personal dependiente y los jubilados, pensionados y retirados de los gobiernos
provinciales y municipales, no quedan obligatoriamente incluidos en el Seguro,
pero se les brinda la posibilidad de optar por su incorporación mediante
convenios de adhesión (cuestión que nunca sucedió).
6.- Las reformas
realizadas en la década del 90:
Una
nueva ola de reformas, de orientación muy diferente a las leyes previas, se
inauguró con la sanción del Decreto Nº 9 de 1993. Allí se incorporó la libre
elección de obras sociales, donde se establece la posibilidad de que cada
beneficiario pueda reasignar su propio aporte a la obra social de su elección,
quebrándose el esquema solidario por rama de actividad, que había prevalecido
hasta entonces.
De
este modo, los afiliados cuentan con la posibilidad de derivar sus aportes y
contribuciones a la Obra Social de su elección. De modo que, “los aportes y contribuciones le pertenecen
a cada afiliado que puede disponer de ellos para la libre elección del Agente
del Seguro” como lo dispuso poco tiempo después el art 16 del Decreto
576/1993[14].
Se debilitó de esta forma el efecto de los subsidios cruzados entre afiliados
de mayores y menores ingresos al interior de cada rama de actividad y se
favoreció la concentración de los afiliados de mayores aportes y menor riesgo
en un grupo determinado de Obras Sociales o en planes de cada institución, ya
que a partir de esta desregulación cada obra social dejó de estar obligada a
brindar un plan de cobertura único para todos sus afiliados.
De
manera adicional, el carácter solidario del Sistema Nacional del Seguro de
Salud también se vio afectado en su financiamiento por la transferencia de
recursos al sistema privado de salud, a partir de la creación de planes
superadores que prestan servicios mediante la contratación de empresas privadas
de medicina prepaga que actúan bajo la figura de redes prestacionales.
De
este modo, la desregulación realizada, lo que terminó logrando es la
apropiación privada de fondos sociales de la seguridad social, permitiendo la
entrada o competencia de las Entidades de Medicina Prepaga por los fondos de la
Seguridad Social. Pero lo peor, es que en algunos casos, cuando los aportes y
contribuciones exceden los valores de los planes de la medicina prepaga, ello
dio lugar a la acumulación de saldos excedentes en las cuentas personales de
cada afiliado. Esto significa concretamente, la apropiación plena de recursos
de la seguridad social por parte de las Empresas de Medicina Prepaga, sin
ningún mecanismo de regulación como contrapartida.
Simultáneamente,
dado que la libre elección también puede ser ejercida por trabajadores de bajos
salarios, se estableció que la obligación de cada obra social que recibiera
estos trabajadores era la de brindar un conjunto de prestaciones básicas
denominado Programa Médico Obligatorio (PMO).
En
cuanto a las prestaciones bajo cobertura en el PMO para el conjunto de todas
las obras sociales nacionales, debe señalarse que el mismo se formula como un
paquete de servicios asegurados, pero sin condiciones y garantías de acceso a
los servicios. Esto en los hechos termina configurando un listado de
intenciones o cobertura formal y no de cobertura explícita o efectiva para toda
la población.
Podemos sostener que la reforma realizada permitió
el ingreso de lógicas propias de los seguros privados de salud en el subsector
de la seguridad social, donde el ánimo de lucro pasó a ocupar un lugar cada vez
más preponderante. En otras palabras, lo ocurrido fue una privatización de la responsabilidad
por la salud de los trabajadores, pasando a ser la capacidad de pago y/o el
nivel de salario de cada empleado y su grupo familiar, el criterio que definía las
estrategias posibles. Así pues, el avance en la libertad (relativa) de los
afiliados al subsistema de seguridad social, se produjo sobre la solidaridad de los grupos
implicados[15].
7.- El sistema de Obras
Sociales en la actualidad[16]:
Actualmente
existen 292 Obras Sociales Nacionales que brindan atención de salud a más de 14
millones de afiliados en todo el territorio nacional[17].
Los datos disponibles corroboran la concentración generada desde la
desregulación. En efecto, en términos de afiliados se observa que el 5% de las
Obras Sociales absorben más del 50% de los afiliados. Lo mismo se observa en
términos de recursos, donde el 5% de las Obras Sociales Nacionales concentra el
48% de los recursos totales.
Este
aspecto es fundamental para considerar la eficiencia en la provisión de
servicios por parte de las instituciones, considerando la presencia de
economías de escala en la prestación de servicios de salud. Puesto que, cuanto
mayor sea la cantidad de afiliados, menor será el impacto económico del
tratamiento de una determinada patología costosa.
7.1.- Las Obras Sociales
Provinciales:
Los institutos provinciales de
Obra Social brindan cobertura de salud a los empleados públicos provinciales (y
en algunos casos municipales), docentes y personal de seguridad y sus grupos
familiares y en algunos casos también brindan atención a los jubilados y
pensionados de las cajas de previsión provincial. Existen 24 institutos
provinciales de obra social, que proveen servicios a cerca de 7 millones de
afiliados.
Las Obras Sociales Provinciales no
conforman un sistema articulado y tampoco se encuentran reguladas por la
Superintendencia de Servicios de Salud, aunque se nuclean en la Confederación
de Obras Sociales de la República Argentina (COSSPRA). Estas entidades se
financian con aportes de los afiliados y contribuciones del estado provincial
que, en la mayoría de los casos, se ubican en los rangos de 2% al 7%. Como se
ha mencionado, si bien se trata de entidades autárquicas muchas veces se
encuentran sujetas a las políticas de empleo e ingresos de las provincias así
como a las restricciones fiscales de los gobiernos provinciales, percibiendo
menores recursos o bien reducciones de las alícuotas, a la vez que en muchas
ocasiones perciben transferencias por parte de los gobiernos provinciales
destinadas a atender los déficits de funcionamiento.
En términos prestacionales los
paquetes asegurados varían en cada jurisdicción de acuerdo a los nomencladores
de prestaciones cubiertas en cada caso, no habiendo un criterio común de
cobertura en todas las Obras Sociales Provinciales, alejándose de lo
establecido en el PMO. En todos los casos, además de las prestaciones médicas
se incorporan cobertura sociales (sepelios, turismo, deportes, entre otras).
8.- La cobertura para los jubilados y pensionados:
Como se ha mencionado, la
cobertura de prestaciones médicas para los jubilados fue institucionalizada a
partir de la Ley N°19.032 de 1971. Los recursos para su financiamiento
provienen de los aportes (3%) y contribuciones (2%) de la remuneración de los
trabajadores formales activos y de los aportes de los pasivos (3 – 6%) según el
monto de los haberes percibidos, aunque la contribución de los empleadores se
ha ido modificando a partir de la incorporación de diferentes deducciones
especiales a lo largo del tiempo.
También los aportes del Tesoro
Nacional han constituido (y lo siguen haciendo) una importante fuente de
financiamiento. El PAMI brinda cobertura a alrededor de 5 millones de
beneficiarios[18]
que residen en todas las jurisdicciones del país y cuenta con un presupuesto que para el Ejercicio Económico 2019 alcanzó
la suma de $ 199.688.507.000,00 (Pesos Ciento Noventa y Nueve Mil Seiscientos
Ochenta y Ocho Millonjes Quinientos Siete Mil)[19].
9.- La configuración del sistema de salud:
Como se desprende de las secciones
previas, la configuración del sistema de salud argentino se encuentra por un
lado fuertemente segementado en cuanto a su financiación, y fragmentado en su
organización institucional. Estas catacterística obstaculizan el acceso
equitativo de cada sector de la sociedad a su derecho a la salud integral. Y, además, el sistema adolece de una excesiva complejidad,
característica que intentaremos explicar seguidamente.
Efectivamente,
un sistema adolece de complejidad
cuando está compuesto por diversos elementos que forman un conjunto
intrincado. Un conjunto intrincado donde, si bien las partes están
interconectados o entrelazadas, conformans vínculos que dificultan la
posibilidad de una coordinación eficaz de las mismas. Es decir, que como
resultado de las interacciones entre elementos y partes, surgen problemas de
conducción, coordinación y responsabilidad[20].
Estas características provocan una
desigualdad que se reproduce hacia el interior de cada subsector, pero de
manera especial en la seguridad social. Allí existen diferencias importantes en
el acceso, tipo y calidad de servicios que reciben los beneficiarios según la
Obra Social a la que pertenecen y su lugar de residencia.
Por otra parte, y debido a la
posibilidad de brindar planes suplementarios al PMO y la utilización de los
aportes obligatorios como parte de la cuota a un prepago (en el caso de las
Obras Sociales Nacionales), la cobertura al interior de cada obra social
comenzó a depender de las cuotas suplementarias que pagan sus afiliados, lo que
empeora aún más la solidaridad dentro de cada entidad.
Existe, asimismo, una elevada
concentración de la cobertura al interior de la Seguridad Social en un grupo
reducido de instituciones. De las 50 instituciones con mayor cantidad de
afiliados dentro del consolidado de los tres sub-subsistemas de las seguridad
social, las tres con mayor cobertura (INSSJyP,IOMA y OSECAC) concentran la
tercera parte de la seguridad social, cerca de 9 millones de afiliados. Esta
concentración tiene como correlato una importante disparidad en el nivel de
ingresos que disponen las distintas instituciones que conforman el sistema para
financiar las prestaciones de salud.
En este contexto, el Ministerio de
Salud de la Nación actúa básicamente sobre tres pilares: utilizar los
instrumentos regulatorios e institucionales para generar diálogos y consensos
entre jurisdicciones y subsistemas, apoyar las gestiones locales mediante
recursos monetarios y transferencia de insumos, y operar sobre problemas
puntuales.
Sin embargo, no se puede soslayar
que este sistema descentralizado “sui generis” establece barreras
institucionales para la coordinación de una conducción sanitaria común, debido
a que una política unificada en el sector requiere del acuerdo de la Nación y
24 equipos de gestión[21].
10.- Conclusiones:
El presente trabajo ha tenido como
objeto brindar una evaluación sintética acerca de la organización y
funcionamiento del Sistema de Seguridad Social en Salud en Argentina. Hemos
expuesto que la Seguridad Social es parte de un sistema de salud sumamente
fragmentado y complejo, al que a su vez contribuye con su propia segmentación
interna.
Ø
Si bien el sistema de salud asegura cierta cobertura a
la totalidad de la población (y, en consecuencia, no es posible afirmar que la
cobertura en riesgos de la salud no sea universal), presenta serios problemas
de acceso y equidad.
Ø
Pese a que la cobertura se brinda para todos, la misma
se hace de manera diferencial. Existe un grupo de la población que, debido a su
nivel de ingresos o posición en el mercado laboral, tiene coberturas múltiples
y de diferente calidad, por la superposición de la oferta pública, la cobertura
obligatoria de la seguridad social y la privada.
Ø
Hubo una gran transformación
de la lógica del subsector de la seguridad social. Se pasó de una estrategia
colectiva de protección establecida como obligatoria frente a los riegos de la
clase trabajadora (con las controversias que pueda generar) a una lógica basada
en la individualidad como principio de organización y financiamiento.
Ø
Existe un elevado porcentaje de la población que no
tiene acceso a ningún tipo de seguro y logra cobertura gratuita a través de la
provisión pública, quedando sujetos a la variable disponibilidad de los
recursos de los hospitales provinciales o municipales, además del eventual pago
de bolsillo ante la presencia de cobros indebidos. El resultado es un sistema
sumamente ineficiente e inequitativo en la asignación de los recursos.
Ø
Existe una elevada concentración de la cobertura al
interior de la Seguridad Social en un grupo reducido de financiadores. Tomando
el sistema de seguridad social en su conjunto, se observó que las tres
instituciones con mayor cobertura (INSSJyP, IOMA y OSECAC) concentran la
tercera parte de la seguridad social, cerca de 9 millones de afiliados.
Ø
Adicionalmente, los datos dan cuenta de grandes
disparidades territoriales en el nivel de cobertura formal de la seguridad
social. En algunos casos la cobertura depende, mayormente, del empleo público a
cargo de los institutos provinciales, en otros del empleo privado formal,
mientras que, en otras situaciones, debido a la mayor edad de la población,
tiene un papel más preponderante el PAMI.
Ø
En términos de recursos, existe una importante
disparidad en el nivel de ingresos que disponen las distintas instituciones que
conforman el sistema para financiar las prestaciones de salud, cuyos valores
dependen de los diferentes niveles salariales o haberes, de los porcentajes de
alícuotas aplicadas (que no son uniformes), del financiamiento no contributivo
provenientes de rentas generales del gobierno nacional o provinciales y, en
menor medida, de la diferente composición del grupo familiar.
Ø
En particular, en lo que refiere al subsector de Obras
Sociales Nacionales los escasos mecanismos solidarios disponibles (como el
Fondo Solidario de Redistribución) no tienen efectos importantes para eliminar
las diferencias de capacidades financieras entre las diferentes instituciones y
las pocas instancias igualadoras han perdido importancia, a pesar de las
modificaciones que se experimentaron en su operatoria en los últimos años.
10.1. Los desafíos a futuro: Los desafíos que debe enfrentar
el sistema de salud argentino para resolver los problemas de eficiencia,
calidad de los servicios, equidad y transparencia son enormes. A su vez,
entender el porqué no se han producido mejoras en el subsistema de seguridad
social requiere una mirada más amplia y las posibilidades de reforma serán
limitadas si no se toma en cuenta esa restricción.
ü
En primer lugar debe notarse que no existe una voluntad
expresa por parte de la ciudadanía de cambiar la situación actual del sistema:
aquellos que se apropian de fondos sociales validan esa situación argumentando
que los aportes y contribuciones sociales son salarios diferidos apropiables
por parte de cada trabajador y que carecen de fines sociales; los usuarios de
la seguridad social reinvindican sus derechos, mientras que los usuarios del
sistema público no cuestionan sus falencias debido a su gratuidad. En este
marco, instalar la relevancia y necesidad de reforma en la salud resulta no
sólo difícil sino también de gran complejidad.
ü
En segundo lugar, no debe desdeñarse, que se trata de
un sector con importantes intereses en juego, provenientes de diferentes
actores (sindicatos, industria farmacéutica, prestadores públicos, prestadores
privados, profesionales de la salud, entre otros).
Ahora
bien, en caso de realizarse una reforma, nuestra opinión es que la misma debe
propender a que tanto la regulación como la definición de niveles de coberturas
asegurados deben alcanzar a todos los beneficiarios de la multiplicidad de
instituciones que componen el subsector y para ello es fundamental que se disponga
con claridad la conducción del sistema sanitario a nivel nacional en cabeza del
Poder Ejecutivo Nacional, para garantizar un piso mínimo de cobertura, con la necesaria
descentralización en su ejecución en los niveles subnacionales y municipales,
mediante la suscripción de convenios.
Este
objetivo es solamente el primer paso, ya que debe homogeneizarse la cobertura
al interior de la seguridad social y entre todos los subsistemas. Asimismo, los
niveles de financiamiento de las coberturas deben vincularse con las
necesidades de cada grupo poblacional y no encontrarse en función de sus
niveles de ingreso u otra característica ajena al propio sector.
Finalmente,
debieran explorarse caminos que permitieran la integración de este subgrupo de
las Obras Sociales Nacionales con el PAMI y los institutos provinciales. En
este aspecto, unificar la regulación del sector aparece como un paso
prioritario.
[1] Conocido como el paradigma Beveridgiano porque se fundamentó en los
discursos de Lord Beveridge en el parlamento británico en 1942.
[2] Conocido como paradigma Bismarkiano porque los primeros seguros
sociales se instauraron en Alemania a fines de siglo XIX inspirados en el
gobierno del canciller Otto Von Bismarck.
[3] Daniel Maceira, “Desafíos del Sistema de Salud Argentino” en Voces
del Fenix, n° 7, consulta en línea en 20 de noviembre de 2020 en https://www.vocesenelfenix.com/category/ediciones/n%C2%BA-7
[4] Daniel Maceira “Desafíos del Sistema de Salud Argentino” en Voces
del Fenix, n° 7, consulta en línea en 20 de noviembre de 2020 en https://www.vocesenelfenix.com/category/ediciones/n%C2%BA-7
[5] Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit “Obras Sociales. Origen y
situación actual de un sistema desigual”, Cese, Buenos Aires, 2018.
[6] Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit, Idem anterior.
[7] Oscar Cetrángolo y Ariela
Goldschmit “Obras Sociales. Origen y situación actual de un sistema desigual”,
Cese, Buenos Aires, 2018.
[8] Maitena Fidalgo, “Trabajo y Salud: El acceso a los servicios
de salud de los trabajadores formales en la Argentina.” en Revista de Ciencias
Sociales 135-136, No. Especial: 73-80 / 2012 (I-II) ISSN: 0482-5276.
[9] Oscar Cetrángolo y Ariela Goldschmit “Obras Sociales. Origen y
situación actual de un sistema desigual”, Cese, Buenos Aires, 2018.
[10] Plan Trienal para la Reconstrucción y Liberación Nacional, consulta
en línea el 8 de febrero de 2021 en http://www.iade.org.ar/system/files/plan_trienal.pdf
[11] “Bases para un proyecto
de Reforma Sanitaria Nacional” discurso pronunciado por el Dr. Domingo Liotta
en la ciudad de Posadas, provincia de Misiones, en el acto de clausura de las
VII Jornadas Angiológicas Argentinas, junio de 1973.
[12] PNUD (2010), Desarrollo Humano en Argentina: trayectos y nuevos
desafíos, Informe Nacional sobre Desarrollo Humano 2010, Buenos Aires.
[13] En este marco, en 1998 mediante el Decreto 53/93 se crea la Administración
de Programas Especiales (APE) como organismo descentralizado del entonces
Ministerio de Salud y Acción Social, destinado a administrar los recursos del FSR
afectados al apoyo financiero de los agentes de salud y a los planes y
programas de salud. Fundamentalmente la APE se ocupada de otorgar reintegros
por prestaciones de alto costo y baja incidencia, o bien de tratamientos de
costo reducido pero de plazo prolongado o crónico (como las prestaciones de
discapacidad).
[14] Ver Infoleg, consulta en
línea el 5 de febrero de 2021 en http://servicios.infoleg.gob.ar/infolegInternet/anexos/10000-14999/12548/texact.htm
[16] En este acápite nos
basamos en la investigación llevada a cabo por Oscar
Cetrángolo y Ariela Goldschmit “Obras Sociales. Origen y situación actual de un
sistema desigual”, Cese, Buenos Aires, 2018.
[17] Datos de 2018.
[18] Datos obtenidos de la página oficial del PAMI, consulta en línea el
3 de febrero de 2021 en https://www.pami.org.ar/historia
[19] Resolución
2020-1753-INSSJP dictada con fecha 16 de julio de 2020.
[20] Tobar, F.; Olaviaga, S.; y Solano, R. Complejidad y fragmentación:
las mayores enfermedades del sistema sanitario argentino. (agosto de 2012). Documento de Políticas Públicas/Análisis
N°108. Buenos Aires: CIPPEC.
[21] Daniel Maceira “Desafíos del Sistema de Salud Argentino” en Voces
del Fenix, n° 7, consulta en línea en 20 de noviembre de 2020 en https://www.vocesenelfenix.com/category/ediciones/n%C2%BA-7
[i] Abogado, docente e investigador universitario en la Facultad de Ciencias Jurídicas de la Universidad del Salvador (USAL).
